Service Intercommunal de Médecine Professionnelle et Préventive

ACCIDENT DU TRAVAIL
DECLARATION DE L’AGENT A SON EMPLOYEUR

Référence : décret n° 87-602 du 30 juillet 1987, modifié (article 16).
Nom – Prénom : 	
Grade : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Service : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
A déclaré avoir été victime d’un accident de travail :
Le (date) …………………… à (heure)……………………… à (lieu) ……………………………………………………………
Circonstances et causes de l’accident et siège des blessures :
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S’il y a lieu, témoignage (s) :
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L’accident a entrainé un arrêt de travail jusqu’au : ………………………………………………………………………..
Fait à ………………………, le ../../….	Reçu par l’employeur le : ../../….
Signature de l’agent. 	Signature de l’autorité territoriale
	Cachet de la collectivité.